La diététique comportementale : soigner le rapport à l’alimentation, pas distribuer des menus

Il existe deux façons d’exercer mon métier, et elles ne visent pas la même chose.

La première s’intéresse à ce que vous mangez. Elle analyse vos apports, corrige les écarts, prescrit une répartition, et vous remet un cadre à respecter. C’est la diététique que tout le monde connaît, et c’est celle qu’on vous a probablement servie.

La seconde s’intéresse à la façon dont vous mangez, et surtout à ce qui vous empêche de manger normalement. Pourquoi les règles ne tiennent pas. Pourquoi le contrôle produit des compulsions. Pourquoi vous savez parfaitement ce qu’il faudrait faire, et que ça ne change rien. C’est la diététique comportementale, c’est ce que je pratique, et cette page explique ce que c’est, d’où ça vient, et pourquoi vous en avez si rarement entendu parler.

Ce que ce n’est pas

Commençons par écarter les malentendus, parce qu’ils sont tenaces.

Ce n’est pas une méthode pour maigrir déguisée. Il n’y a ni menu, ni liste d’aliments autorisés et interdits, ni comptage de calories, ni objectif de poids fixé à l’avance.

Ce n’est pas non plus du laisser-aller. Le reproche revient souvent : si on ne cadre rien, les gens vont manger n’importe quoi. C’est l’inverse qui se produit, et c’est tout l’objet du travail : un comportement alimentaire livré à lui-même, débarrassé du contrôle et des interdits, se régule tout seul. Il n’y a pas de vide à combler, il y a un système à réactiver.

Ce n’est pas de la psychologie non plus, même si ça y touche. Je ne suis pas psychologue, je ne traite pas les causes profondes d’une souffrance psychique, et je sais passer la main quand c’est le sujet.

Et ce n’est pas un rejet de la science des aliments. Je connais la composition d’un aliment, les besoins nutritionnels, les mécanismes de la digestion : c’est le socle du métier, et il reste indispensable, notamment pour repérer une carence ou sécuriser un apport insuffisant. Simplement, ce savoir ne suffit pas. Il n’a jamais suffi à personne pour arrêter d’ouvrir le placard à 21 h 30.

D’où ça vient

Cette approche n’a rien d’improvisé. Elle a une histoire, des auteurs, une littérature.

Le point de départ, c’est un constat d’échec. Dès 1959, une étude américaine devenue classique observait que très peu de personnes parvenaient à perdre du poids sans le reprendre. Un demi-siècle plus tard, le constat n’a pas fondamentalement changé, et l’agence sanitaire française l’a documenté à son tour : les régimes amaigrissants entraînent une reprise chez la grande majorité des personnes, avec des effets délétères sur la masse musculaire, le capital osseux, le profil lipidique et la fonction rénale (Anses, 2010). Quand une méthode échoue avec cette régularité, la question intéressante n’est plus comment mieux l’appliquer, mais pourquoi elle échoue.

La réponse a un nom : la restriction cognitive. Le concept vient des travaux de Herman et Polivy dans les années 1970 : décider de son alimentation à partir de croyances sur les conséquences pondérales de ce qu’on mange, au lieu de s’appuyer sur ses sensations de faim et de rassasiement. Autrement dit, le contrôle mental. Et ce contrôle produit mécaniquement ce qu’il prétend empêcher : obsession alimentaire, ruptures, compulsions, culpabilité, reprise.

En France, cette lecture a été portée par le G.R.O.S.-TCA, le Groupe de Réflexion sur l’Obésité, le Surpoids et les Troubles des Conduites Alimentaires, fondé fin 1998 par les docteurs Jean-Philippe Zermati, Gérard Apfeldorfer et Bernard Waysfeld, avec une vingtaine de médecins, diététiciens et psychologues. Leur point de départ tenait en une phrase : les personnes en difficulté avec leur poids étaient mal traitées, et il fallait autre chose. L’association a développé une approche dite biopsychosensorielle, et forme depuis des professionnels de santé. Je suis praticien formé par le G.R.O.S.-TCA, et c’est là que j’ai appris l’essentiel de ce que je pratique.

S’y ajoutent deux apports. L’alimentation intuitive, formalisée aux États-Unis par les diététiciennes Evelyn Tribole et Elyse Resch, qui a produit une littérature scientifique abondante. Et la thérapie d’acceptation et d’engagement, l’ACT, une thérapie comportementale de troisième vague, dans laquelle je me suis formé : elle apporte de quoi travailler la relation au corps, l’évitement et les valeurs, c’est-à-dire ce qui reste quand on cesse de se battre contre son poids.

Sur quoi on travaille, concrètement

Trois chantiers, qui se déroulent dans un ordre propre à chaque personne.

Les sensations. Sortir du contrôle mental et rendre la main au système de régulation qui existe chez tout le monde : la faim, le rassasiement, la satiété, le plaisir. Ces signaux n’ont pas disparu, ils ont été recouverts par des années de règles extérieures, et ce qui a été désappris se réapprend.

Les émotions. Manger pour se réconforter est une fonction normale et universelle de l’alimentation, pas un défaut. Le travail ne consiste donc pas à supprimer ces envies, mais à augmenter la tolérance aux émotions inconfortables et à apprendre à répondre à ces envies pour qu’elles fassent leur office, sans déborder ni laisser de culpabilité derrière elles.

Le rapport à soi et à son corps. C’est le chantier dont on parle le moins et qui décide souvent du reste. Acceptation, estime de soi, affirmation de soi : parce qu’on ne se réconcilie pas avec son assiette tant qu’on est en guerre avec son corps.

Ce qui se passe séance après séance, dans quel ordre et à quel rythme, je le détaille dans une autre page.

Et la diététique de l’hôpital, alors ?

Une précision utile, parce que je ne voudrais pas laisser croire que la diététique classique serait inutile. Elle ne l’est pas : elle est autre chose.

À l’hôpital, la diététique dite thérapeutique fait un travail indispensable et souvent invisible. Sécuriser les apports d’un patient dénutri, adapter une alimentation à une insuffisance rénale, gérer une nutrition entérale, accompagner une chirurgie, prévenir les carences après une opération : là, le calcul des apports n’est pas un excès de zèle, c’est un soin, et il sauve des situations.

Le problème n’est pas cette diététique-là. Le problème, c’est qu’on l’applique à des situations où elle ne répond pas à la question posée. Prescrire une répartition alimentaire à quelqu’un qui sait déjà parfaitement quoi manger, et qui n’y arrive pas parce que vingt ans de régimes ont détruit sa régulation, ce n’est pas lui apporter un soin : c’est répondre à côté.

Pourquoi si peu de professionnels la pratiquent

Voilà la vraie question, et la réponse tient beaucoup à la formation.

En France, on devient diététicien avec un BTS en deux ans, ou avec un BUT en trois ans. Le programme du BTS n’avait pas connu de refonte majeure depuis 1987 avant la réforme publiée fin 2024, qui l’a transformé en BTS Diététique et Nutrition, avec environ 1 650 heures d’enseignement et vingt semaines de stage. C’est une avancée réelle. Mais l’Association française des diététiciens nutritionnistes, qui milite depuis des années sur ce sujet, dresse un constat sans détour sur la formation initiale : des stages insuffisants et peu contrôlés, un programme d’enseignements insuffisant, une qualification des formateurs disparate, et une durée de deux ans quand les pays voisins sont à trois ou quatre.

La comparaison est effectivement rude. En Belgique, le bachelier en diététique se prépare en trois ans, avec 2 400 à 2 640 heures d’enseignement. Au Québec, il faut un baccalauréat universitaire en nutrition de trois ans et demi, incluant au minimum quarante semaines de stages supervisés, et l’inscription à un ordre professionnel pour exercer. Une question posée au Sénat en 2019 résumait la situation : la France était alors le seul pays européen à former ses diététiciens à bac+2, quand tous les autres États étaient à bac+3, bac+4 voire bac+5.

Mais la durée n’est pas le cœur du sujet. Le cœur du sujet, c’est ce qu’on y enseigne. La formation initiale française est massivement orientée vers la science des aliments, la biochimie et les régimes thérapeutiques. Le comportement alimentaire, lui, y occupe une place marginale, et les troubles du comportement alimentaire n’y sont pas enseignés comme une spécialité clinique. La preuve la plus simple : pour se former sérieusement aux TCA en France, un diététicien doit aller chercher un diplôme inter-universitaire après son diplôme, dans une faculté de médecine, aux côtés de psychiatres et de psychologues.

Autrement dit, un diététicien français sort de sa formation en sachant calculer des apports, et pas en sachant traiter une restriction cognitive. S’il veut le faire, il doit se former après, à ses frais, sur son temps.

Je parle en connaissance de cause : je suis moi-même issu de ce BTS, et je l’assume sans détour. C’est précisément parce qu’il ne m’avait pas préparé à ce que j’allais rencontrer en consultation que je suis allé chercher ailleurs ce qui me manquait. La formation du G.R.O.S.-TCA, d’abord. Puis la thérapie d’acceptation et d’engagement, à deux reprises, auprès de formateurs différents, dont Jean-Louis Monestès, l’un des chercheurs qui ont introduit cette approche en France.

C’est aussi pour cette raison qu’il y a assez peu de professionnels formés à cette approche en France : ce n’est pas un manque d’intérêt de la profession, c’est un manque dans le cursus.

Et cela vous concerne directement, parce que c’est ce qui explique une expérience que vous avez peut-être faite plusieurs fois : sortir d’une consultation de diététique avec un document très propre, très juste sur le plan nutritionnel, et parfaitement inapplicable à votre vie.

Pour qui c’est fait, et pour qui ça ne l’est pas

Cette approche s’adresse aux personnes dont le problème n’est pas le savoir. Si vous connaissez par cœur la composition des aliments, si vous avez fait tous les régimes, si vous savez exactement ce qu’il faudrait faire et que rien ne tient, alors ajouter des connaissances ne servira à rien : c’est le rapport à l’alimentation qu’il faut réparer.

En revanche, elle ne remplace pas une prise en charge médicale ou psychiatrique quand la situation l’exige. Dans les phases aiguës de certains troubles du comportement alimentaire, comme l’anorexie ou la boulimie, le travail sur les sensations peut être inadapté, voire contre-indiqué : la prise en charge relève alors d’une équipe spécialisée, et mon rôle est de le dire et d’orienter. De même, si une pathologie nécessite une adaptation nutritionnelle précise, elle se fait avec le médecin, et le travail comportemental vient en complément, pas à la place.

Faites le point

Avant d’aller plus loin, si vous voulez savoir où vous en êtes : j’ai construit un quiz de treize questions, à partir de ce que j’entends en consultation depuis des années : la tête qui surveille, le corps qu’on n’entend plus, les émotions qui mènent au placard, la guerre qui dure. Trois minutes, résultat immédiat, sans email.

Vous préférez en parler de vive voix ?

Je consulte à Dourdan, à Étampes et en visio. La première séance est un état des lieux de votre histoire avec le poids et la nourriture. Sans jugement, et sans balance obligatoire.

Stéphane Persyn, diététicien-nutritionniste spécialisé en obésité, praticien du G.R.O.S.-TCA, formé à l’ACT. Je pratique la diététique comportementale à Dourdan, à Étampes et en visio.

Sources. Anses, Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d’amaigrissement, rapport d’expertise collective, novembre 2010. Apfeldorfer G. et Zermati J.-P., La restriction cognitive face à l’obésité : histoire des idées, description clinique, La Presse Médicale, 2001. G.R.O.S.-TCA, présentation de l’association et historique. AFDN, Formation initiale. Sénat, question écrite n° 10525, 2019, sur la modernisation de la formation des diététiciens. Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec, formation requise. Euroguidance, les études de diététique en Belgique.